INTERVENÇÃO PRECOCE NA ASMA BRÔNQUICA


ATAUALPA P. REIS *

A intervenção ideal na Asma Brônquica deveria ser evitar a sua instalação (intervenção primária), induzir a sua remissão (intervenção secundária) ou tratamento para prevenir os efeitos secundários (tratamento terciário).

Sabe-se que de 30 a 70% das Asmas vão evoluir para a cura espontânea, mas não é possível se prever a sua evolução e isto exige que o médico interfira terapeuticamente e o mais precoce possível.

Cerca de 80% das Asmas se instalam antes dos 5 anos de idade(Am.Rev.Respir.Dis 1992;146:888) e os fatores de risco apontados são:hereditariedade,alergenos ambientais,fumaça de cigarro,infecções virais,faltas de aleitamento materno,estilo de vida,alimentos protéicos nos primeiros anos.

Do ponto de vista imunológico existe um comportamento Th-2 intra-útero que é importante na evolução favorável da gravidez a termo e que direciona o feto para também um comportamento Th-2, levando a ter resposta imunológica com produção de anticorpos específicos já na metade do segundo trimestre da gravidez. Recentemente se demonstrou a presença de pequenas quantidades de alergenos na circulação materna e no líquido anminiótico e células mononucleares sensibilizadas a b-lactoglobulina de leite de vaca, ovoalbumina de ovo e Der p 1 de ácaros ambientais na 22 semanas de gestação.Assim, ao nascimento, existe um padrão de resposta Th-2 e que são associados com citocinas pró-inflamatórias incluindo IL-4, IL-5, Il-6, IL-9, IL10, e IL-13 que por sua vez são indutoras da produção de IgE, eosinofilia tecidual e hiperreatividade das vias aéreas, características da Asma(JACI 2002; 109: S521).Este padrão continua nos 2 primeiros anos influenciados por todos aqueles fatores de risco relatados.Tem se postulado que a intervenção precoce a este ponto seria no sentido de modular a resposta imune para o padrão Th-1 que contrabalança favoravelmente a este comportamento atópico e se caracteriza por aumento do IFN-g(interferon gama).Existem cada vez mais evidências de que estímulo com alguns organismos microbianos favorece esta resposta.Este fenômeno se apresenta bem na “hygiene hypothesis”, proposta como conseqüência de levantamentos epidemiológicos ,demonstrando mais alergia e asma em crianças urbanas em relação aquelas crescidas em ambiente rural e expostas principalmente a endotoxinas bacterianas estimuladoras de Th-1(JACI 2002; 109:379). Existe também associação entre menos alergia e asma com sarampo, infecção por hepatite A e vacinação com BCG.

Influência de dieta, medicamentos e uso de antibióticos na colonização bacteriana do trato gastrointestinal são relacionada com maior prevalência de Asma(JACI 2001; 108: 516).

Vírus parainfluenza e VSR em crianças até 6 anos de idade são relacionados com aumento de Asma mais tarde, porém trabalho recente demonstra que infecções virais comuns em crianças de baixa idade diminuem a probabilidade de Asma futura(B.M.J 2001; 322:390).

Tabagismo materno durante a gestação e nos primeiros anos de vida está correlacionado com aumento de Asma diagnosticada por médico(Am. J.Respir.Crit.Care.Med 2001;163:429).

Asma crônica está bastante associada com sensibilização a antígenos do ambiente domiciliar (principalmente ácaros, fungos e pêlos de animais) os quais são muito mais importantes do que os alergenos atmosfé- ricos,provavelmente devido ao estilo de vida atual em que as pessoas passam mais tempo dentro dos lares.Vários estudos demonstram esta relação e também a dose dependência; portanto, a intervenção primária e precoce de eliminar tais alergenos, diminuem a prevalência da Asma(estudos da Ilha Wight e de Manchester).Recentemente se demonstrou que isto não se aplica a alergenos de gato(Platts Mills-2002-AAAAI Annual Meeting).

Está hoje bastante claro, através de metaanálise, que imunoterapia com alergenos sensibilizantes pode reduzir sintomas de Asma bem como uso de medicamentos quando comparados ao placebo(WHO-position paper-1998).Parece também claro que a imunoterapia leva a mudança do padrão imunológico Th-2 para Th-1 podendo aí mudar o curso natural da doença o que nenhuma das outras intervenções é capaz de fazer(Pediatria(São Paulo)1998; 20:106).O estudo PAT, em curso na Europa, tem sugerido que crianças portadoras de Rinite Alérgica em imunoterapia por 2 anos têm menor probabilidade de desenvolver Asma(JACI-2002; 109:251).Além disto se observou que mesmo após a suspensão da imunoterapia permanecem os efeitos ainda por 3 anos e não se observou nenhuma nova sensibilização e ainda melhora da hiperreatividade brônquica e dos parâmetros clínicos e menor uso de medicamentos de alívio, quando comparados ao placebo.

A intervenção precoce com farmacoterapia tem suporte no conceito de que a intervenção tardia não evitaria o remodelamento que altera a estrutura tecidual da árvore brônquica e que é um componente irreversível de limitação do fluxo aéreo.

De acordo com o Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma do NIH(National Institute of Health) e recém publicado(JACI 2002; 110: Suppl. Nov.)e o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma(J. Pneumologia 2002; 28: Supl.junho), a intervenção precoce com corticoides inalados pode controlar a Asma e normalizar as funções pulmonares, levantando dúvidas, no entanto, se pode prevenir a irreversibilidade da obstrução aérea que pode estar associada ou se pode alterar o curso natural da doença.

Os antiinflamatórios cromoglicato e nedocromil são terapia alternativa, mas não preferida para Asma persistente leve e moderada e também usado para prevenção antes de exercício ou inevitável exposição a alergenos.

Os beta 2 agonistas de ação prolongada usados em associação com os corticoides inalados são a terapia preferida para controle a longo prazo e prevenção dos sintomas na Asma persistente moderada e grave, sendo também considerados como poupadores de corticoide.

Os anti leucotrienos montelukaste(para uso em crianças acima de 2 anos) e o zafirlukaste (para crianças acima de 6 anos)são terapia alternativa, mas não preferida para tratamento de Asma persistente leve ou moderada, e podem ser usados em combinação com corticoides inalados na Asma persistente moderada.

O estudo ETAC(Early Treatment of the Atopic Child) usando o antihistamínico cetirizina em crianças de 1 ou 2 anos de idade portadoras de atopia e por 18 meses, concluiu por menor incidência de Asma naquele período e por outros 18 meses seguintes, quando comparados com o placebo.Este estudo mostra que também é possível se prevenir Asma em atópicos com o uso preventivo de antihistamínicos(Pediatr Allergy Immunol 1998; 9:16).

*Professor de Pós Graduação Convidado na UFMG e na Santa Casa de Misericórdia de Bhte.

Notícias
  • Diretor Médico.
  • Professor Convidado de Pós Graduação da UFMG e Santa Casa de Belo Horizonte.
  • Doutor em Imunologia pela
  • Bioquímica da UFMG.
  • Ex-presidente da Soc. Brasileira de Alergia e Imunopatologia-MG.
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