Dermatite atópica alérgica e não alérgica

 Dermatite atópica alérgica e não alérgica

Ataualpa P. dos Reis 
 

A dermatite atópica(DA) é uma doença inflamatória, crônica, não contagiosa e extremamente pruriginosa, para a qual foi recentemente proposto o nome de Síndrome de Eczema Atópico/Dermatite(AEDS) pela Academia Européia de Alergologia e Imunologia Clínica uma vez que atopia é fator bastante freqüente mas não um pré-requisito.

Não existe um marcador diagnóstico para a doença sendo o critério preferencialmente clínico. O prurido é a principal característica sendo que alguns caracterizam a DA como “um prurido com erupção e não uma erupção com prurido”. O prurido interfere em todos os aspectos da vida do paciente e às vezes a torna intolerável. As sensações de prurido e dor são transmitidas através de terminações nervosas de fibras C não mielinizadas na pele. Daí as sensações viajam pela rota do gânglio dorsal até a via da coluna vertebral e vão até o trato espinotalâmico contralateral e chegam ao gírus pós-central e são processadas no cérebro. Como no caso da rinite alérgica e da asma, existem vários mediadores químicos que participam do prurido. Embora histamina seja o protótipo destes mediadores existem neuropéptides (substância P e calcitonina), tripsina, papaína quinase, bradicinina, secretina, peptídeo vaso ativo intestinal e outros não definidos.

No curso clínico da doença a maioria dos pacientes começa bem cedo, antes dos 5 anos de idade.Muitos persistem com a doença enquanto outros apresentam remissão entre os 10-12 anos de idade.Finalmente outro grupo recai em torno dos 15-20 anos.No levantamento epidemiológico ISAAC para a DA no Brasil, em que se estudaram 63.000 crianças em 155 centros, observou-se prevalência da doença de 14.8% na faixa de 6 a 7 anos e de 10.3% na faixa de 13-14 anos de idade.1 Outro aspecto importante é a gravidade, sendo que nos estudos de maior impacto ela ficou entre 23-82%-gravidade leve; 12-44%- moderada e de 6-33%- casos graves.

O papel dos alérgenos na patogênese da DA permanece assunto controverso entre alergistas e dermatologistas.Por exemplo, na definição publicada recentemente em um compêndio importante de dermatologia não se incluiu a palavra alergia e é afirmado que a presença de anticorpos IgE no sangue é aspecto incidental.2 De fato no ensino na maioria dos Departamentos de Dermatologia das Faculdades de Medicina no Brasil e no exterior o controle dos alérgenos é parte insignificante no tratamento da DA. Por outro lado professores de outros departamentos ensinam que a presença de IgE específica é indicação do papel dos alérgenos na patogenia da doença e forma a base para o tratamento do controle específico de se evitar ou eliminar os mesmos.3 O cepticismo emerge ainda do fato de que a reação imediata provocada pelos alérgenos na pele tem pouca semelhança com as lesões da DA que são tipicamente crônicas e ricas de infiltrados celulares com linfócitos T. Além disto e muitas vezes os testes cutâneos imediatos para estes alérgenos são negativos.

Dermatite atópica alérgica

A maioria dos pacientes com DA têm a forma alérgica caracterizada por altos níveis de IgE no sangue e testes cutâneos positivos para alérgenos ambientais e alimentares.4  Testes de provocação com o alérgeno específico provocam ou pioram lesões cutâneas enquanto que a redução de exposição, principalmente da poeira domiciliar, está associada com melhora da DA.5

Numerosos estudos demonstram a importância das células ativadas CD4+ T nas lesões cutâneas de pacientes com DA. Estudos imunohistológicos mostram infiltrados dérmicos compostos de células CD4+ e CD8+, com proporção de CD4/CD8 muito semelhante às observadas no sangue periférico.4,6 As células T que produzem as interleucinas IL-4, IL-5 e IL-13 predominam na fase aguda da DA e estas citocinas são características da resposta imune TH2, padrão da reação alérgica. Em contraste, células T que produzem IFN-γ  predominam na fase crônica da DA e estas são padrão da resposta que contrabalança o TH2. 7 Então existe aqui um modelo bipolar na DA que se diferencia na fase aguda e crônica da doença e este balanço TH2/TH1 é que determina o padrão de resposta imune. Isto explica o porque dos testes cutâneos a alérgenos serem freqüentemente positivos na fase aguda e negativos na fase crônica. Entretanto, temos verificado na prática clínica, que em ambas as fases da DA existe título elevado de IgE total e IgE específica aos alérgenos ambientais quando pesquisados por técnicas de ensaio imunoenzimático no sangue periférico. Proteínas eosinofílicas são também características nas lesões de DA e estas têm importante ação inflamatória, demonstrando seu papel crítico em DA. Também células de Langerhans e células dendríticas epidérmicas são encontradas nestas infiltrações da pele e elas possuem receptores de alta afinidade para a porção Fc de IgE.8  Estas características explicam a evidencia recente de testes de contato na pele( Patch testes) positivos com alérgenos ambientais e alimentares e são a nova proposta de investigação causal em dermatologia e alergia.9

Dermatite atópica não alérgica

A forma não alérgica da DA não está associada à sensibilização com alérgenos ambientais e alimentares bem como o nível de IgE no sangue está dentro dos limites normais. Vários estudos demonstram que a freqüência deste tipo de DA está entre 20 a 40% dependendo do país de estudo.4  A hipótese higiênica do balanço TH1/TH2 poderia explicar esta variabilidade epidemiológica. Indivíduos com predisposição genética e as influências do meio ambiente na vida fetal e nos primeiros anos de vida, levariam a criança para o caminho TH2 com aparecimento da marcha atópica, enquanto que exposição a infecções, endotoxinas bacterianas, modificações da flora bacteriana intestinal e estímulos específicos para o TH1 levariam a criança para o caminho da tolerância.10

A pele atópica nesta forma da doença mostra infiltrados com células T altamente ativas porém com formação principalmente de IFNγ e IL-5 e pouca IL-4 e IL-13. Este padrão diferente explicaria as baixas quantidades de  IgE nestes pacientes.6 O reduzido número de células TH2 produtoras de IL-4 e IL-13, juntamente com a pouca expressão de receptores de alta afinidade para IgE nas células dendríticas epiteliais nesta dermatite não alérgica demonstra o seu mecanismo predominantemente pró-inflamatório. O interessante aqui é de os patch testes de contato se mostram positivos aos alérgenos ambientais, mesmo na ausência de IgE total ou IgE específica elevadas.11 No sangue periférico desta forma de DA é comum a presença de eosinófilos e elevada quantidade de proteínas eosinofílicas sugerindo que degranulação de eosinófilos toma parte importante na imunopatogênese. Em contraste com a forma alérgica da DA os níveis sanguíneos de IgE total ou específicas estão normais, bem como os receptores de alta afinidade para IgE na superfície dos monócitos também não se encontram elevados.

Conceitos emergentes em Dermatite atópica

      Infecção secundária

Modificações profundas ocorrem na flora cutânea dos pacientes com DA e a importância patogenética destes microorganismos é plenamente reconhecida.Estafilococos aureus têm papel preponderante nestas infecções e são responsáveis pela forma impetiginizada da doença, por vezes dramática, e que requer tratamento sistêmico com antibióticos. Os estafilococos podem ainda agir como estimulantes persistentes do fator alérgico através da produção de enterotoxinas que funcionam como superantígenos, contribuindo para a amplificação da resposta inflamatória característica da DA.12 Muitas vezes  somos obrigados a tratar esta infecção secundária para se conseguir avançar no tratamento clínico da DA.

      Modificações na barreira cutânea

Alteração lipídica na composição do extrato córneo da pele dos indivíduos com DA é um defeito básico. Isto resulta no aspecto xerótico da pele e permeabilidade alterada a irritantes primários e alérgenos. As ceramidas servem como moléculas retenedoras de água e a função de barreira exercida pelas estruturas complexas do espaço extracelular da camada córnea estão ligadas as ceramidas. Quando existe a lesão existe perda de água transepidérmica e diminuição destas ceramidas que devem ser recompostas.13

      Intervenção precoce

Como é  conhecido pelo Dermatologista e pelo Alergista, o tratamento da DA consiste em mais do que uma prescrição. Os tratamentos convencionais são os emolientes, agentes antiinflamatórios não esteróides, corticosteróides tópicos, antihistamínicos e antibióticos. Considerando que a abordagem convencional não é satisfatória em muitos dos pacientes, a intervenção precoce se faz cada vez mais necessária. Como prevenção primária se recomenda a alimentação no seio materno exclusivamente até os 4-6 meses de idade e reduzir a exposição da criança aos alérgenos do ambiente, principalmente poeiras, ácaros, baratas, e animais domésticos. Na prevenção secundária se recomenda evitar no atópico, até os 2 anos de idade, alimentos alergênicos tais como leite de vaca e ovo e a partir desta idade evitar ao máximo a exposição aos alérgenos inalatórios.14 Na prevenção terciária de indivíduos já com manifestações de DA se recomenda identificação dos alérgenos sensibilizantes e sua eliminação ou diminuição de exposição, prevenção da pele seca por cremes e emolientes e farmacoterapia dirigida ao processo inflamatório.15 Neste contexto os corticóides têm sido usados em DA por mais de 40 anos, porém eles não são apropriados para uso em crianças menores ou para terapia de manutenção devido aos seus efeitos secundários adversos tais como atrofia da derme, estrias, telangectasias, dermatite perioral, erupções acneiformes e mesmo efeitos sistêmicos de supressão do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal Surgem recentemente os inibidores da calcineurina tais como o tacrolimus  que se mostrou ativo topicamente e efetivo para o tratamento da DA em composições de 0.03% e 0.1%.16 Nos vários ensaios clínicos realizados se tornou claro que o tacrolimus se constitui em um novo desenvolvimento para o tratamento da DA e que em ensaios curtos ou longos se mostrou efetivo e seguro com um ótimo perfil de risco-benefício.17 Outro inibidor da calcineurina o pimecrolimus, liberado para uso pelo FDA americano para crianças acima de 2 anos e adultos, na Europa, no Japão e no Brasil é recomendado em DA leve a moderada e é usado topicamente a 1%, sendo que vários ensaios clínicos mostram sua eficácia e segurança.18,19 Alguns ensaios em crianças menores e de até 3 meses de idade têm sido positivos e seguros, mas aguardam aprovação pelo FDA.

Estes cremes têm a vantagem de não provocar os efeitos colaterais dos corticóides tópicos e, por serem macromoléculas com pouca  absorção sistêmica,  ensaios de até 1 ano de duração não mostraram maiores efeitos secundários.Além disto o tacrolimus é hidrofílico(insolúvel em água) e o pimecrolimus é lipofílico podendo ser associados com hidratantes emolientes ou outros cremes, podem ser usados em face e pescoço e são usados como monoterapia, utilizando-se o corticóide tópico para resgate de crises agudas eventuais.20 Alguns ensaios estão em andamento usando a associação de tacrolimus e corticóide tópico baseados em que existe ação complementar de tacrolimus e corticóide in vitro.21

Conclusões

Dermatite atópica é uma das doenças de pele mais comuns em crianças e adolescentes. Existe o conceito da marcha atópica pelo qual esta doença deverá evoluir para rinite alérgica e ou asma brônquica e que os médicos devem intervir e precocemente para evitar este destino. Os pacientes com DA sofrem muito dos efeitos de coçar e provocar infecção secundária, que são as características cardinais desta doença. A DA causa ansiedade, vergonha, isolamento social e reduz a qualidade de vida do portador ou de seus responsáveis. Além disto atrapalha o sono, as atividades diárias, as atividades esportivas e os relacionamentos sociais. Tem sido relatado que estes pacientes causam mais stress do que crianças diabéticas insulina dependentes. Portanto abordar corretamente esta patologia, compreender seu mecanismo, controlar o prurido, controlar a infecção secundária, evitar ou diminuir a exposição aos agentes provocadores ou agravantes, intervir precocemente e ter boa relação médico-paciente são fundamentais para o controle da DA. 

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Conferences 2004- personal communication.    
 

Ataualpa P.Reis

Alergista e Imunologista

Prof. Convidado de Pós Graduação na UFMG e Santa Casa de Belo Horizonte  
 

  

Notícias
  • Diretor Médico.
  • Professor Convidado de Pós Graduação da UFMG e Santa Casa de Belo Horizonte.
  • Doutor em Imunologia pela
  • Bioquímica da UFMG.
  • Ex-presidente da Soc. Brasileira de Alergia e Imunopatologia-MG.
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