A intervenção precoce nas doenças alérgicas em pediatria

A intervenção precoce nas doenças alérgicas em pediatria.Como e quando intervir 

Early intervention in allergic diseases in pediatrics.How and When 

La intervención precoz en las doenças alérgicas en pediatria. Cómo e cuándo 

Artigo Especial 

A intervenção precoce nas doenças alérgicas 

            Ataualpa P. Reis

            Pós Doc da Duke University-USA e National Medical Research Center-   

            London

            Professor de Pós Graduação Convidado do Instituto de Ciências

            Biológicas da UFMG e da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte 

Ataualpa P. Reis

Av.Bandeirantes 1764

30315-000 Belo Horizonte, MG.

Tel: (31)3221-9900 e fax: (31)3221-8476

Email: alergia@alergiabr.com.br 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

A intervenção precoce nas doenças alérgicas em pediatria.Como e quando intervir

Resumo

      Objetivo: Estudos epidemiológicos e da história natural das doenças alérgicas têm encontrado que na maioria das pessoas as manifestações clínicas ocorrem na primeira infância.A persistência e a gravidade neste período antecipa persistência na juventude e na idade adulta, quando a remissão é incomum.Intervenção precoce pode romper este mecanismo e discute-se o papel que representam a alimentação materna e infantil, a exposição aos alérgenos da fumaça do cigarro, a exposição a alérgenos do ambiente doméstico, as infecções, bem como os mecanismos de intervenção precoce.

     Método: Análise crítica e objetiva da literatura médica, obtida por pesquisa da MEDLINE, com revisão das influências sobre as patologias alérgicas mais comuns e do mecanismo de revertê-las.

     Resultados: A combinação das exposições ambientais e as vulnerabilidades biológicas provem o milieu das causas das doenças alérgicas.O controle deste milieu com intervenções na alimentação materna e infantil, no ambiente domiciliar, nas infecções virais, na exposição à fumaça do cigarro, é um mecanismo eficiente de manipular o Th-2 no balanço Th-1/Th-2 para menos alergias bem como o estímulo do Th-1 com endotoxinas bacterianas, probióticos ou imunoterapia específica, pode diminuir a prevalência das doenças alérgicas.

     Conclusões: A marcha atópica da criança alérgica pode ser interrompida por intervenções precoces na alimentação, no modo de vida, nas exposições ambientais.Estas intervenções visam interromper a seleção clonal de Th-2 que perpetua estas doenças.É possível também intervir com estímulo específico para expandir clonalmente o Th-1, que contrabalança o Th-2, com imunoterapia e com endotoxina bacteriana. A intervenção secundária e terciária com farmacoterapia é também importante no controle destas doenças ou contra a evolução para fases crônicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Early intervention in allergic diseases in pediatrics.

How and when

Abstract

      Objective: Epidemiological and natural studies of allergic diseases have found that, for most people,  clinical manifestations occur in  early childhood. Both persistence and severity during early childhood predict disease persistence into later childhood and adulthood, at which point remission is uncommon. Early intervention might disrupt this mechanism and in discussion is the importance of maternal and child foods, exposition to allergens of the tobacco smoke, exposition to allergens of the domestic environment, infections, as well as the mechanism of early intervention.

      Methods: Critical and objective analysis of  medical literature using MEDLINE, with a review of the influences on the common allergic pathogies and the mechanism to overcome them.

      Results: The combination of environmental exposures and biologic vulnerabilities provides a milieu for the allergic pathologies. To control this milieu with intervention in  maternal and infant feeding, domestic environment, viral infections, exposition to tobacco smoke, is an efficient mechanism to manipulate the Th-2 in the Th-1/Th-2 balance toward less allergies as well as the stimulation of the Th-1 with bacterial endotoxins, probiotics or specific immunotherapy might reduce the prevalence of allergic diseases.

      Conclusions: The atopic march of the allergic child could be interrupted by early interventions in feeding, life styling, and environmental exposition. These interventions try to disrupt the clonal selection of the Th-2 that turns on those diseases. It is possible as well the intervention with specific stimulation for clonal selection of the Th-1 with disbalance for the Th-2, mainly with immunotherapy and bacterial endotoxins.The secondary and tertiary interventions with farmacotherapy is also important in the control of these pathologies or against the evolution for chronic stages. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

La intervención precoz en las doenças alérgicas en pediatría. Cómo e cuándo 

Resumen:

      Objetivo: Estudios epidemiológicos y de la historia natural de las enfermedades alérgicas han encontrado que en la mayor parte de las personas las manifestaciones clínicas ocurren en la primera infancia. La persistencia y la gravedad en ese periodo anticipa la persistencia durante la juventud y en el estado adulto, cuando la remisión no es común. La intervención precoz puede romper este mecanismo. Se discute el papel que representan la alimentación materna y la infantil, la exposición a los elementos alérgicos del humo de los cigarrillos, la exposición a los elementos alérgicos del ambiente doméstico y las infecciones, como también el papel de los mecanismos de la intervención precoz.

     Método: Análisis critico y objetivo de la literatura médica, obtenida de la investigación realizada a través de MEDLINE, revisando las influencias sobre las patologías alérgicas más comunes y los mecanismos para revertirlas.

     Resultados: La combinación de las exposiciones ambientales y las vulnerabilidades biológicas proveen el milieu de las causas de las enfermedades alérgicas. El control de este milieu, con intervenciones en la alimentación materna e infantil, en el ambiente domestico, en las infecciones virales, en la exposición al humo del cigarrillo y un mecanismo eficiente en la manipulación del Th-2, en el equilibrio Th-1/Th-2 para que se produzcan menor cantidad de alergias como también el estímulo del Th-1, utilizándose endotoxinas bacterianas, probióticos o inmunoterapia específica, lo que puede reducir el predominio de las enfermedades alérgicas.

     Conclusiones: El curso atópico en el niño alérgico puede interrumpirse a través de intervenciones precoces en la alimentación, en el modus vivendi y en las exposiciones ambientales. Estas intervenciones tienen como objeto interrumpir la selección clonal de Th-2, que perpetua estas enfermedades. También es posible intervenir por medio de un estímulo específico para expandir clonalmente el Th-1, que contrabalancea el Th-2, con inmunoterapia y con endotoxina bacteriana. La intervención secundaria y terciaria con farmacoterapia también es importante para el control de estas enfermedades o contra su evolución hacia fases crónicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Introdução

 

As doenças alérgicas se manifestam em diferentes idades da infância e são principalmente a dermatite atópica, rinite alérgica, sibilação ou asma.

A dermatite atópica e a sibilação são mais comumente identificadas antes dos 2 anos de idade.A rinite alérgica e a asma são mais comuns após os 6 anos e principalmente após os 11 anos.O mais interessante é que estas patologias são inter-relacionadas, ou seja, a presença de dermatite atópica é associada com grande risco de asma mais tarde, no que se convencionou chamar de marcha atópica, pela qual quando uma diminui a outra aumenta.

O aumento destas doenças alérgicas que até 1970 acometia 10% da população e hoje acomete 30 a 35%, não pode ser explicado apenas pelo fator genético ou familiar, embora este tenha grande importância1.Um estudo em 1998 com 306 crianças de 1 a 24 anos de idade com história de asma na família concluiu que asma materna era maior indicador de asma futura na criança do que a presença de asma paterna2.Estes achados sugerem que a doença alérgica na mãe é maior fator de risco para a criança e os possíveis mecanismos de transferência seriam transferência transplacental, anticorpos maternos ou citocinas maternas.Alguns estudos sugerem também que a exposição materna a alérgenos no útero pode influenciar a criança a responder precocemente3,4.Outros fatores tais como alimentação materna e na primeira infância, endotoxinas bacterianas, exposição a produtos químicos oriundos do tabagismo materno intra-útero ou nos primeiros anos de vida e infecções virais são também apontados5-8.

O outro grande motivo apontado para o aumento das alergias tem sido o maior conforto dos lares; cada vez mais as crianças passam maior tempo dentro dos lares e cada vez mais aumentam os reservatórios domiciliares para alérgenos, principalmente os ácaros domiciliares, pelos de animais, fungos e restos de barata que aumentam a exposição e a sensibilização das crianças a estes alérgenos9-11.Esta sensibilização aos alérgenos ambientais ocorre principalmente entre 1 e 2 anos de idade12, embora algumas sensibilizações já possam ocorrer dentro do útero materno a partir dos seis meses de gestação, p.e. foi demonstrada sensibilização de células mononucleares do feto com resposta imunoproliferativa a estes alérgenos, indicando que desvio de Th-2 para doenças alérgicas está presente neste nível antes do nascimento13.Este fato merece destaque, pois as prevenções de atopias devem iniciar na maternidade, continuar nos primeiros anos de vida e posteriormente durante o crescimento da criança.

Importância do pré-natal nas doenças alérgicas

 

Como foi demonstrado, a história familiar e principalmente a materna, tem grande influência no desenvolvimento das alergias.Sabe-se que um comportamento Th-2 placentário é importante para a sobrevivência do feto e portanto está presente no útero14. Desta maneira, ao nascimento, existe um padrão de resposta Th-2 que é associado com citocinas pró-inflamatórias características de indutoras de IgE e eosinofilia tecidual, padrão de doenças alérgicas, que são a IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-1315.Existem inúmeros estudos que ligam a produção destas citocinas com o futuro desenvolvimento de alergias 16,17.Como baixos níveis de INF-g em adultos estão relacionados com doença alérgica, a baixa desta citocina é considerada um marcador de patologia alérgica.Para investigar esta correlação foi realizado um estudo no cordão umbilical de 35 recém natos e eles foram acompanhados por 1 ano.O resultado mostrou que as crianças exibindo doença atópica e também testes cutâneos positivos a alérgenos, apresentavam  muito menos INF-g  no nascimento, quando comparadas às crianças não atópicas 18.

Desta maneira é importante que no pré-natal seja necessário educar e orientar a mãe alérgica em diminuir ao máximo a exposição alergênica na gravidez para não gerar filhos mais alérgicos.Embora seja assunto em discussão, parece que evitar que a criança atópica se alimente de leite de vaca ou cabra e deixa-la amamentar o maior tempo possível ao seio materno diminui o risco de desenvolver doença alérgica9.

A exposição aos alérgenos na infância

 

Após o nascimento, a maturação do sistema imunológico é caracterizada por um desenvolvimento balanceado do Th-1/Th-2; a eficiência e a cinética deste processo é determinada hereditariamente, mas pode ser influenciada consideravelmente pelo meio ambiente em que a criança nasce19.Normalmente o padrão Th-2 é característico ao nascimento, mas nos primeiros anos de vida a resposta vai sendo paulatinamente modificada com o aumento do padrão Th-1. Este desvio de padrão ocorre primeiro para os antígenos alimentares e depois para os inalantes e é muito mais rápido nos não atópicos do que nos atópicos.No entanto o padrão Th-2 característico dos alérgicos, pode aumentar muito nos primeiros anos devido à exposição da criança ao meio ambiente, a alimentação, as infecções por vírus, a fumaça de cigarro e esta resposta pode ser intensificada pela re-exposição ao mesmo alérgeno por um padrão polarizado da resposta imune20.Um estudo importante neste aspecto relacionou a exposição da criança ao alérgeno de ácaro(Der p 1) e o desenvolvimento de sensibilização atópica21.Havia uma tendência de dose-resposta entre exposição e grau de sensibilização com 1 ano de idade.Também se detectou associação entre sensibilização ao Der p 1 e asma aos 11 anos de idade.A maioria das crianças asmáticas aos 11 anos tinha sido exposta a níveis superiores a 10 mg/g de poeira durante a infância.O risco relativo de desenvolver asma aos 11 anos nas crianças sensibilizadas ao Der p 1 foi de 5.3(95% CI, 2.3-12.6)21.Outros estudos também investigaram esta relação de exposição e sibilos freqüentes logo nos dois primeiros anos de vida, sibilos estes que são uma das manifestações iniciais da asma22.

Outros  estudos encontraram relação  entre níveis de exposição a alérgeno de barata(Bla g 1 ou 2)na casa e sibilos no primeiro ano de vida.O risco relativo de sibilância nas crianças expostas a no mínimo 0.05 mg/Bla g 1 ou 2 foi de 1.63(95% CI, 1.05-2.55)22.

O efeito de exposição a animais domésticos, tais como o cão e o gato, no desenvolvimento de doenças alérgicas apresenta resultados controversos; alguns estudos mostram claramente a relação de exposição ao cão e sensibilização com IgE específica e doença alérgica mais tarde na criança23,24, enquanto outros demonstram, ao contrário, efeito protetor25,26, e até mesmo demonstram que a remoção do cão é relacionada à diminuição do efeito protetor 27.

Estudos prospectivos indicam que níveis baixos de alérgeno de gato são associados com risco de sensibilização e parece haver associação entre dose de exposição e resposta, pelo menos nos primeiros anos de vida28.Já aquelas crianças expostas a altos níveis de alérgeno de gato podem inicialmente desenvolver uma resposta IgE, mas depois vão desenvolver uma resposta Th-2 modificada em forma de tolerância e produção de IgG e IgG4 predominante e que levará a uma diminuição do risco de asma na infância29,30.

Tabagismo materno durante a gestação e nos primeiros de vida da criança está  correlacionado com aumento de asma, devendo a intervenção precoce atingir a mãe durante a gestação27.

Vários estudos prospectivos de prevenção primária de alergias e asma foram realizados e concluem que redução de alérgenos do ambiente desde o nascimento e nos primeiros anos da criança são da maior importância para se evitar o aparecimento de doenças alérgicas mais tarde28,31,32.Em trabalhos anteriores temos demonstrado que, mesmo na doença alérgica instalada, é possível melhorar os sintomas e o consumo de medicamentos dos alérgicos somente com medidas de controle ambiental que diminuem os alérgenos do ambiente domiciliar 33-35.

A exposição aos micróbios e vírus na infância

 

Da mesma maneira que exposição alergênica, a exposição precoce aos micróbios e vírus pode alterar o risco para o desenvolvimento de doenças alérgicas.

Em crianças de até 6 anos de idade as infecções por vírus parainfluenza e sincicial respiratório estão relacionados com o aumento de asma mais tarde, embora estes vírus não tenham influência quando acometem crianças maiores de 6 anos de idade36.

Vírus comuns dos resfriados quando acometem crianças de baixa idade estão correlacionados com menor risco de asma após os 7 anos37, parecendo haver um efeito protetor e explicando porque as crianças que crescem em grandes famílias junto a outras crianças, ou que são criadas em creches, são menos propensas a desenvolverem asma mais tarde a partir dos 11 anos de idade37.

Em contraste com os estudos apresentados em relação à exposição alergênica, que mostram risco de aumento das atopias, a exposição precoce a micróbios ou infecção microbiana, podem atualmente conferir proteção contra o desenvolvimento de doenças alérgicas mais tarde.A infecção na mãe durante a gestação pode aumentar o risco de atopia na criança, mas muitas evidências existem de que estas infecções na infância podem conferir proteção.O famoso estudo Tucson Children’s Respiratory Study de Martinez e cols mostra claramente isto quando acompanhou crianças de 6 a 13 anos de idade que freqüentavam o mesmo maternal e escola37.Outro estudo importante acompanhou crianças de 6 a 13 anos de idade e verificou a importância de exposição ao meio rural precoce na infância e desenvolvimento de doença alérgica mais tarde.A prevalência de atopia foi significantemente menor entre crianças que estavam expostas a estábulos para a criação de gado e uso de leite ao pé da vaca(não pasteurizado) no primeiro ano de vida, quando comparadas às crianças urbanas que não estavam expostas a estas condições(1% vs 12% respectivamente, com p<0.5)38.A condicionante proposta nestes estudos, bem como no caso de proteção por convivência com animais domésticos é a endotoxina, que é um lipopolissacáride presente na parede de bactérias gram-negativas e que estimula a maturação de células imunológicas resultando em um aumento de IL-12, bem como promovem o desbalanço da relação Th-2/Th-1 para o componente Th-1 e produção de INF-g39.Portanto a exposição crônica  a endotoxinas na infância pode estimular o sistema imune a mecanismos de proteção contra doenças alérgicas mais tarde na vida, o que é consistente com a “Hipótese Higiênica” das doenças alérgicas e autoimunes40.

Outro assunto interessante a este nível é a hipótese do uso de probióticos na prevenção de doenças atópicas.O uso de lactobacillus oral pode estimular a flora intestinal a criar mecanismo de desenvolvimento imunológico que previne atopias.Um estudo interessante publicado no Lancet em 200141 mostra que 155 mães atópicas receberam lactobacillus CG, bem como os filhos gerados receberam por 6 meses e foram avaliados aos 2 anos de idade, concluindo-se por redução de 50% de incidência de dermatite atópica nas crianças tratadas, comparadas às não tratadas. 

A intervenção precoce com medicamentos para as doenças alérgicas 

Os corticóides inalados são atualmente considerados de primeira linha no tratamento da asma em pacientes com sintomas persistentes e têm sido preconizados naqueles com sintomas intermitentes42.O reconhecimento de que a asma é uma doença fundamentalmente inflamatória crônica tem sugerido a utilização dos CI em fases cada vez mais precoces e vários estudos demonstram que pacientes com asma leve são tratados de modo insuficiente e podem evoluir para um remodelamento da árvore respiratória, justificando tal intervenção precoce43.Outros estudos documentam menor efeito do corticóide inalado sobre a asma quando instituídos muitos anos após a sua instalação44.

O estudo CAMP(Childhood Asthma Management Program) utiliza CI em crianças de 5 a 12 anos com asma leve a moderada e por 5 anos e documenta uma melhora acentuada quando comparadas com um grupo usando nedocromil ou placebo.Além disto demonstra uma queda nas provas de broncoprovocação 4 meses após a descontinuação do CI, evidenciando a hipótese de que os melhores resultados ocorrem naquelas terapias que se iniciam logo na instalação da asma45.O estudo PEAK(Prevention of Early Asthma in Kids) que estuda o efeito de CI em crianças de 2 a 4 anos de idade e durante 2 anos, suporta esta afirmativa e está em andamento nos USA.Todos estes estudos enfocam a precocidade do uso dos CI para não somente o controle da doença crônica em qualquer nível, mas também para se evitar o remodelamento da árvore brônquica que implica em espessamento irreversível da membrana basal com hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa limitando o fluxo aéreo.Até mesmo o uso de CI não por via oral, mas por via nasal, pode proteger contra exacerbações de asma, bem como pode reduzir a hiperreatividade brônquica e melhora dos sintomas clínicos asmáticos, evidenciando o conceito de que as intervenções nas vias aéreas superiores podem influenciar favoravelmente nas vias aéreas inferiores, de acordo com o postulado pelo ARIA Workshop Report(Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma), (Reis, AP et als-submetido à publicação).

Trabalhando no conceito da “marcha atópica” pelo qual criança com dermatite atópica deverá manifestar asma mais tarde, o estudo ETAC(Early Treatment of the Allergic Child) testou esta hipótese usando o antihistamínico cetirizina em 566 crianças com 1 a 2 anos de idade e por 18 meses, e ainda acompanhamento por outros 18 meses e concluiu por 50% menos incidência de asma nestes períodos, quando comparadas com o grupo controle46.Em 1987 nós mesmos já citávamos esta perspectiva do uso preventivo dos antihistamínicos em asma brônquica induzida por exercício 47.

Os antileucotrienos montelukaste(para crianças acima de 2 anos) e zafirlucaste(para crianças acima de 6 anos) são terapia alternativa para tratamento de asma e podem ser combinados com o uso dos corticóides inalados na asma persistente moderada.Têm sido usados também em bronquiolites por vírus sincicial respiratório a fim de se evitar o desenvolvimento de alterações crônicas após a infecção viral 48. 

A intervenção precoce com alérgenos em imunoterapia 

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a imunoterapia com os mesmos alérgenos sensibilizantes pode reduzir os sintomas de rinite alérgica e asma brônquica, quando comparados com o placebo49.A imunoterapia específica com alérgenos pode ter efeito imunomodulatório e se associa com aumento de expressão de INF-g na mucosa estimulada pelo alérgeno, sugerindo que a IT promove estímulo do Th-1 e diminuição dos efeitos das citocinas Th-2, resultando na supressão de imunoglobulina IgE e dos eosinófilos, que se constituem na expressão das alergias50.Tem sido também demonstrado que a IT precoce e antes dos 3 anos de idade leva a mudanças do padrão imunológico de Th-2 para Th-1, podendo daí mudar o curso natural da doença alérgica, o que nenhuma das outras intervenções pode fazer51.O estudo multicêntrico europeu PAT(Preventive Allergy Treatment Study) demonstrou que a IT por 2 anos em crianças com rinoconjuntivite alérgica pode reduzir o desenvolvimento de asma mais tarde52.Outros estudos recentes mostram também que IT em crianças monosensibilizadas pode prevenir a sensibilização adicional a outros alérgenos53.Outro fato importante e documentado é que, após descontinuar a IT e depois de 3 a 4 anos,  se mostrou que as crianças permaneciam em remissão clínica da patologia alérgica ainda por pelo menos 3 anos54.É necessário assinalar que todos estes trabalhos se referem a imunoterapia por via injetável e que, embora a WHO(World Health Organization) tenha em 1998 firmado uma posição contrária a  imunoterapia via oral, o ARIA-200155 concluiu, quando analisa os efeitos da imunoterapia, que a IT local mas com altas doses de alérgenos específicos, e não os coquetéis de baixas doses existentes no mercado brasileiro, podem ser indicados pelas vias nasal ou sublingual abrindo agora uma perspectiva para este tipo de tratamento em crianças.Os problemas nesta terapia são os altos custos envolvidos na purificação destes  antígenos e em altas doses.

Fato recente e interessante de assinalar é a tentativa de se combinar a imunoterapia específica e o uso de anticorpo monoclonal anti-IgE(omalizumab) no tratamento de certos casos complexos de alergias em pediatria.Estudo duplo cego e controlado em 221 crianças de 6 a 17 anos de idade, portadoras de rinoconjuntivite alérgica sazonal, receberam esta terapia que reduziu em 48% os sintomas clínicos e o uso de terapia de resgate quando comparada ao grupo controle que recebeu apenas IT56. 

Conclusões 

A dermatite atópica, a sibilância infantil, a rinite alérgica e a asma brônquica são doenças alérgicas inter relacionadas e  são componentes da marcha atópica.Intervir e precocemente é obrigação do médico pediatra pois somente assim poderá se evitar a evolução desfavorável e o agravamento destas patologias.A história familiar e principalmente a materna, até que tenhamos um mapeamento genético prático, parece ser um dos indicativos mais fortes de praticarmos esta intervenção, que deve ser iniciada na mãe e continuada principalmente nos primeiros anos de vida.Embora não existam condições de se alterar o genoma da criança alérgica, podemos intervir no segundo componente da marcha natural e podemos prevenir e até alterar este curso.Evitar que a mãe use cigarro na gestação e evitar fumar na presença da criança recém nascida e amamentar ao seio o maior tempo possível é política importante.Evitar introduzir leite de vaca ou cabra no primeiro ano de vida do atópico e controlar os alérgenos domiciliares a que a mãe atópica e a criança estão expostas, e principalmente ácaros, fungos, pelos de animais e baratas, parece ser importante para se evitar a sensibilização e o desenvolvimento da doença alérgica.Ao contrário, pode ser que deixá-la exposta a endotoxinas bacterianas e mesmo a algumas infecções virais sem gravidade, pode ser um bom caminho de se prover defesa imunológica a estas crianças.O uso de medicamentos precocemente para reduzir a evolução e mesmo o agravamento destas doenças é também atitude que se exige do pediatra moderno.A imunoterapia precoce pode até mesmo alterar o curso natural da doença alérgica e, conjuntamente com as outras medidas preventivas, parece ser o caminho atual para prover as crianças atópicas de menor sofrimento futuro. 

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                                          Belo Horizonte  
 

A REVISTA Pediatria(São Paulo) 
 
 
 

Prezados Senhores: 
 

Solicito a publicação do Artigo: A Intervenção Precoce nas Doenças Alérgicas em Pediatria.Como e Quando Intervir.

Garanto que o artigo é original, não foi publicado em outra revista e caso venha a ser aceito pela revista Pediatria(São Paulo), não será publicado em outro periódico.

O autor aprovou a versão final e cede os direitos autorais à revista Pediatria(São Paulo) desde que o artigo venha a ser publicado. 
 
 
 

                        Ataualpa Pereira dos Reis 

Notícias
  • Diretor Médico.
  • Professor Convidado de Pós Graduação da UFMG e Santa Casa de Belo Horizonte.
  • Doutor em Imunologia pela
  • Bioquímica da UFMG.
  • Ex-presidente da Soc. Brasileira de Alergia e Imunopatologia-MG.
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